Fortführung nach Austritt

private Fortführung nach Austritt

Bitte senden Sie mir ein Angebot / Antrag für die private Fortführung der betrieblichen Krankenzusatzversicherung für mich und/oder meiner nachstehenden Familienangehörigen.

Hinweis: Der Versicherungsumfang kann pro mitzuversichernden Person nur einzelne, eine Auswahl oder alle Tarifbausteine umfassen, wie beim hauptversicherten Arbeitnehmenden - er darf nur nicht umfangreicher sein (z. B. mehr Bausteine oder höherer Versicherungsschutz).

Bitte füllen Sie alle zutreffenden Felder aus - scrollen Sie ggf. weiter nach unten, wenn Sie z. B. weniger als 4 Personen anmelden möchten, um zu den Angaben zur Zahlungsweise zu gelangen.

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Der Text verwendet ohne Diskriminierungsabsicht die männliche Sprachform stellvertretend für Personen jeglichen Geschlechts.

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Kind 1 - Geschlecht

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Kind 2

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Kind 2 - Geburtsdatum

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Kind 3

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Kind 3 - Geburtsdatum

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Sonstiges

separate Text-Nachricht (z.B. zu abweichernder Tarif-Kombination)

Ich bestätige mit meiner Eintragung, dass mich ASS-KO im Rahmen der DSGVO ansprechen darf, bspw. mit Informationen zum Gesundheitsbudget sowie der Erfüllung vorvertraglicher Pflichten, wie in der Transparenzerklärung beschrieben. Ihre Daten sind bei uns sicher!

Hinweis: sollten Sie nach dem Klick auf den Absende-Button keine Aktivität des Formulars (der Button verschwindet, Bestätigungsnachricht wird eingeblendet) feststellen, scrollen Sie bitte wieder nach oben, korrigieren Sie ggf. Ihre Eingaben (Fehlermeldungen sind in ROT dargestellt) und senden Sie das Formular erneut ab.